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Ihre momentanen Beschwerden, weswegen kommen Sie zu mir?
Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden? Ist Ihnen unmittelbar vor Ihren Beschwerden etwas aufgefallen?
z.B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Angst, Operation, Medikamente, Hautausschläge usw.
Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein?
Vorgeschichte Welche Vorerkrankungen sind bekannt?
Bitte ankreuzen
Bluthochdruck
Diabetes
Magenerkrankung
Tumorerkrankung
Nierenerkrankung
Hautkrankheit
Rheuma
Asthma
Herzerkrankungen
Depression
Gicht
Fettstoffwechselstörung
Lebererkrankung
Schilddrüsenerkrankung
Gallensteine
Liegen sonstige chronische Erkrankungen vor?
Wann wurde das letzte Blutbild gemacht?
Waren Werte im letzten Blutbild verändert oder auffällig? Welche?
Leiden Sie unter wiederkehrenden Kopfschmerzen?
Tragen Sie eine Brille? Wenn ja, sind Sie kurz- oder weitsichtig?
Hatten Sie folgende Infektionskrankheiten?
Wenn ja, bitte ankreuzen:
Masern
Mumps
Röteln
Windpocken
Scharlach
Keuchhusten
Pfeifferisches Drüsenfieber, Gonorrhoe
Tuberkulose
Tropenkrankheiten
Covid-19
Waren/sind Sie an einer anderen Infektionskrankheit erkrankt? (Z.B. im Urlaub)
Wogegen sind Sie geimpft?
Wurden Sie schon einmal operiert? Wenn ja, wann und was?
Liegen Allergien vor?
Zutreffendes bitte ankreuzen:
Heuschnupfen
Tierhaare
Hausstaub
Penicillin
Lidocain
Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin)
Pollen
Milben
Metalle
Evt. Nahrungsmittelallergien bitte nennen:
Sonstige Allergien, bitte nennen:
Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt?
Bitte ankreuzen:
Bluthochdruck
Diabetes
Fettstoffwechselstörung
Herzinfarkt
Schlaganfall
Asthma
Lungenerkrankung
Erbkrankheiten
Krebs
Sonstige Erkrankungen bitte nennen:
Anzahl Schwangerschaften
Anzahl Geburten
Wurde per Kaiserschnitt entbunden?
Einnahme der Pille:
Ja
Nein
Nutzen Sie eine andere hormonelle Verhütungsmethode? (Z.B. Implantat, Mirena, o.ä.)
Monatsblutung:
regelmäßig
unregelmäßig
schmerzhaft
besonders stark
Schmierblutungen zwischen den Tagen
Sind Sie bereits in den Wechseljahren? Wenn ja, seit wann? Leiden Sie unter spezifischen Beschwerden?
Größe
Körpergewicht
Ist Ihr Körpergewicht stabil?
ja - Gewichtsschwankungen +/-3 kg/Jahr
nein - Gewichtsabnahme >10% im letzten Jahr
nein - Gewichtszunahme <10% im letzten Jahr
Wieviel trinken Sie pro Tag und was?
Wie würden Sie Ihr Ernährungsverhalten beschreiben?
Mischkost
Vegetarisch
Vegan
Welchen Prozentsatz machen Fleisch und Fleischprodukte in Ihrer regelmäßigen Ernährung aus?
Welchen Prozentsatz machen tierische Produkte in Ihrer regelmäßigen Ernährung aus?
Welche Mahlzeiten würden Sie als Ihre Hauptmahlzeit ansehen?
Frühstück
Mittagessen
Abendessen
Sonstige, z.B. Snacks
Wie sind Ihre Mahlzeiten in der Regel zubereitet?
frisch & hausgemacht
aus dem Restaurant
vorgekocht
Mikrowellen-Gerichte & Snacks
Vermeiden Sie aus gesundheitlichen Gründen spezielle Lebensmittel? Wenn ja, welche?
Haben Sie Abneigungen gegen bestimmte Nahrungsmittel?
Verdauung Wie ist Ihre Verdauung?
Bitte ankreuzen:
Stuhlgang täglich
Stuhlgang alle 2-3 Tage
Verstopfung
Durchfall
Völlegefühl nach dem Essen
Appetitlosigkeit
Sodbrennen
Vermehrt Blähungen
Vermehrt Aufstoßen
Hämorrhoiden
Gastritis
Heliobakter Pylori
Rauchen Sie? Wenn ja wieviel?
Bewegen Sie sich regelmäßig / treiben Sie Sport? In welcher Form und wie häufig?
Tragen Sie eine Beißschiene zum Schlafen?
Option One
Option Two
Beschreiben Sie bitte Ihr Schlafverhalten?
Wieviel Zeit pro Tag verbringen Sie am Bildschirm?
Welche Maßnahmen ergreifen Sie selbst, um Ihre Gesundheit zu erhalten?